紺谷内科婦人科クリニック




紺谷内科婦人科クリニック 電話番号 076-268-3035

 

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問診表ダウンロード

 

問診表をあらかじめ書き込んで外来にお持ちいただけます。

 

この度の新装開院にあたって、問診表を作成しました。初診の方に外来で記入していただいておりますが、同じ内容の問診表をダウンロードして受診前にあらかじめ書き込んでいただけるように準備いたしました。
ご自宅で余裕を持って詳しいご病状が書けるかと思います。ご利用いただけますようお願いいたします。

また、再診の方でもダウンロードした問診表に気になること・言葉では伝えにくいことなどを書いてお持ちいただけると、外来でお話をうかがう時間が節約できて診察がスムースに行くかも知れません。遠慮なくご利用ください。

 

婦人科を受診される方はこちらの問診表をご利用下さい。

診療科の性質上、面と向かって医師やスタッフにお話ししにくいことが多いかと思います。もちろん、書きたくないこと・お話したくないことは無理に書かなくても結構です。必要な情報を私たちにお伝えいただくためにお役に立てれば嬉しく思います。

下のリンクをクリックするとプレビュー画面が別タブで開きますので、内容を確認の上ダウンロードください。ファイルはpdf形式です。


>>婦人科用問診表

 

追記:従来の問診表では、患者さんのお気持ちに配慮して住所などご連絡先の記載欄を設けておりませんでしたが、事務作業上どうしても確認しないといけない場面が多く、結局受付で口頭で教えていただくことが多々ありました。
問診表に記載する方が良いという方もおられるだろうということで、この度婦人科問診表にも住所記入欄を設けることといたしました。ご理解いただけますようよろしくお願いいたします。

(2013.5.31 文責 院長)

 

婦人科以外の問題で受診される方はこちらをご利用下さい

当院では、婦人科以外の診療は紺谷真院長が担当いたします。女性の方でどちらに受診したらわからない方はひとまず真院長外来にご相談ください。

診察・診療を進める上で、今の症状に対する治療歴に加えて、過去の病気・ご家族の病気・アレルギーの有無・みなさまの生活習慣(酒・タバコ)・体調などが大事であると考えています。

「何でこんなこと聴くの?」と思われることがあるかもしれませんが、なるべく教えていただけますようご協力をお願いいたします。もちろん、伝えたくないことは無理に書かなくても結構です。

下のリンクをクリックするとプレビュー画面が別タブで開きますので、内容を確認の上ダウンロードください。ファイルはpdf形式です。

>>婦人科以外用問診表

 

お子様用の問診表を作成しました

当院では、紺谷真院長がお子様たちの診療を担当しております。

親御さんたちから、子供用の問診表が欲しいとのご要望をいただきましたので、小児科用の問診表を作って見ました。

こどもの診療で重要なアレルギー歴や家庭環境、お薬の好みについて欄を設けました。ご利用いただければ幸いです。

下のリンクをクリックするとプレビュー画面が別タブで開きますので、内容を確認の上ダウンロードください。ファイルはpdf形式です。

なお、お子さんが診察を受ける時は、母子手帳を持ってきていただけるとありがたいです。予防接種歴などお子さんの大事な健康情報がよく分かります。ご協力よろしくお願いいたします。

>>小児科用問診表

 

個人情報の取り扱いについて

医療従事者には守秘義務があります。職務上知りえた治療の内容、情報は個人の許可なしに誰かに話したり、外部に漏れるということはありません。また本人の承諾がない場合、本人以外からの治療内容のお問い合わせにも答えられません。
患者さまの個人情報につきまして、「個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法) 」および厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守して、個人の人格尊重の理念のもとに、個人情報の保護を行うことに細心の注意を払います。